[중대재해 사례 ②] 다이캐스팅 끼임사고 판례 해설 ① | LOTO 미실시로 대표 징역 2년

사람과안전

2026년 07월 13일

PEOPLE AND SAFETY

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중대재해 사례 분석 시리즈 — 4편 중 2편

중대재해 사례 분석 시리즈 2편입니다. 1편에서 건설현장 붕괴 사고를 다뤘다면 이번 편은 제조업 현장에서 발생한 사고를 살펴봅니다. 다이캐스팅 주조기계 내부를 청소하던 근로자가 작동하는 금형에 끼여 사망한 사고입니다. 이 사고로 경영책임자에게 징역 2년 실형이 선고됐는데, 중대재해처벌법 시행 이후 비교적 무거운 형량이 선고된 사례로 분류됩니다.

이번 편에서 짚어볼 핵심은 두 가지입니다. 비정형 작업에 대한 안전작업 매뉴얼이 없었다는 점, 그리고 LOTO(Lock-Out, Tag-Out)라는 기본 안전 절차를 이행하지 않았다는 점입니다. 두 가지 모두 기계를 다루는 제조업 사업장에서 흔히 누락되는 항목이지만, 누락된 채로 사고가 발생하면 그 피해는 한 사람의 생명으로 돌아옵니다.

2022년 다이캐스팅 끼임사고 — 무슨 일이 있었나?

다이캐스팅 주조기계 — 안전문과 제어판이 있는 제조 현장 — 다이캐스팅 주조기계는 금형이 닫혔다 열리는 사이클로 작동하며, 안전문과 리미트 스위치 등 방호장치가 설치된다. 정비·청소 시에는 반드시 전원을 차단해야 한다. (자료사진)

사고는 2022년 7월, 경상남도 양산의 자동차 부품 제조업체에서 발생했습니다. 네팔 국적 근로자가 다이캐스팅 주조기계 내부의 금형 청소작업을 수행하던 중, 작동하는 금형에 머리가 끼어 사망했습니다.

사고 개요

항목	내용
발생 시기	2022년 7월
장소	경상남도 양산 자동차 부품 제조업체 (다이캐스팅)
피해	네팔 국적 근로자 1명 사망
작업 유형	다이캐스팅 주조기계 내부 금형 청소 (비정형 작업)
사고 원인	방호장치 미작동 상태에서 금형 청소 중 협착

처벌 내용

이 사건은 중대재해처벌법 시행 이후 비교적 무거운 형량이 선고된 사례에 해당합니다.

처벌 대상	처벌 내용
대표이사	중대재해처벌법 위반 — 징역 2년 실형 (구속)
법인	양벌규정 — 벌금 1억 5천만 원
관리자급	산업안전보건법 위반 및 업무상과실치사 처벌
추가 조치	작업 중지 명령 + 약 1개월간 공장 가동 중단

중대재해처벌법 위반 대부분이 집행유예로 끝나는 것과 달리, 이 사례는 징역 2년 실형이 확정됐습니다. 안전보건 확보 의무, 위험성평가, 관련 법령 이행 세 가지 모두 소홀했다는 점이 중형의 근거가 됐습니다.

원인 1: “품질 불량 매뉴얼은 있었지만, 사고 대응 매뉴얼은 없었다”

안전 매뉴얼 검토 — 비정형 작업 안전작업 매뉴얼 부재 — 품질 불량은 매뉴얼로 관리하면서 정비·청소 작업 안전 매뉴얼은 갖추지 않은 사업장이 적지 않다. 비정형 작업일수록 작업 유형별 매뉴얼이 더 절실하다. (AI 생성 이미지, 참고용)

고용노동부 조사 결과 이 사업장에는 품질 불량에 대한 매뉴얼은 갖춰져 있었지만, 비정형 작업 시 안전작업 매뉴얼은 없었습니다. 이 한 문장이 이 판례 전체를 관통합니다.

비정형 작업이란 일상적으로 반복되는 정형 작업과 달리, 간헐적·일시적으로 이루어지는 작업을 말합니다. 대표적으로 설비 정비·수리·청소, 오일 교체, 부품 교환, 검사, 시운전, 이상 대응 작업 등이 여기에 해당합니다. 여러 안전 자료에서 비정형 작업은 제조업 재해의 상당 비중을 차지한다고 지적됩니다. 어쩌다 한 번 하는 작업이다 보니 부주의해지기 쉽고, 그 작업을 위한 별도 안전 절차가 없는 경우가 많기 때문입니다.

정형 작업 vs 비정형 작업 비교

구분	정형 작업	비정형 작업
빈도	매일 반복	간헐적·일시적
주요 유형	생산·조립·포장	정비·수리·청소·검사·시운전
재해 위험	상대적으로 낮음	매우 높음 (제조업 재해의 큰 비중)
안전매뉴얼	대체로 구비	누락되는 경우 많음

중대재해처벌법은 경영책임자에게 비상조치 매뉴얼을 구축하도록 명시하고 있습니다. 매뉴얼에는 최소한 다음 내용이 포함돼야 합니다.

비상조치 매뉴얼에 포함돼야 할 내용

항목	내용
작업 중지 절차	위험 발생 시 누가, 어떤 기준으로, 어떻게 중지하는지
근로자 대피 경로	직영·도급·외국인 근로자 모두 포함, 비상구 위치와 대피 지시자 지정
위험 유형별 대응 조치	협착·추락·화재·질식 등 재해 유형마다 초기 대응 방법
관계기관 신고 절차	119, 고용노동부, 경찰 신고 연락망
비상조치팀 구성	구조·의료·연락 역할 분담

LOTO(Lock-Out Tag-Out)란? — 산업안전보건법이 정한 3가지 원칙

LOTO 시스템 자물쇠와 작동금지 태그 — Lock-Out Tag-Out 안전 절차 — LOTO 시스템: 작업자가 직접 잠금장치를 채우고 ‘Do Not Operate / 작동금지’ 태그를 부착해, 다른 사람이 임의로 기계를 작동하지 못하게 하는 안전 절차. (산업안전보건공단 자료)

이 사고의 두 번째 핵심은 LOTO(Lock-Out Tag-Out) 미실시입니다. LOTO는 기계·설비를 정비·수리·청소할 때 에너지를 완전히 차단하고 잠금장치를 설치하는 안전 절차입니다. 「산업안전보건기준에 관한 규칙」 제92조는 정비·청소·급유·검사·수리 등의 작업 시 세 가지를 의무화하고 있습니다.

「산업안전보건기준에 관한 규칙」 제92조가 정한 3원칙

순서	원칙	내용
1	기계 운전 정지	정비·수리·청소 전에 반드시 기계 운전을 멈춘다
2	기동 장치 잠금(Lock-Out)	다른 사람이 기계를 작동하지 못하도록 잠금장치를 설치한다
3	표지판 설치(Tag-Out)	작업 중임을 알리는 표지판을 부착한다

핵심: 위 세 가지는 반드시 작업자 본인이 직접 해야 합니다. 다른 사람에게 부탁하면, 그 사람이 자리를 비우거나 착각하는 순간 기계가 갑자기 작동할 수 있습니다.

현장에서 LOTO가 지켜지지 않는 이유는 대부분 “잠깐이면 끝나는 작업인데”라는 생각 때문입니다. 평소에 잠금장치 없이도 사고가 안 났으니 괜찮다고 여깁니다. 그러나 그것은 단지 운이 좋았던 것입니다. 사고는 언제 날지 아무도 예측할 수 없기 때문에 사고입니다. 잠금장치를 할 때의 불편함보다, 한 번 사고가 났을 때의 결과가 훨씬 무겁습니다.

이 판례에서 경영책임자가 배워야 할 것

경영책임자의 안전보건 의무 — 중대재해처벌법이 요구하는 3가지 의무 — 중대재해처벌법은 경영책임자에게 안전보건 확보 의무, 위험성평가, 관련 법령 이행 세 가지를 요구한다. 이 사례에서 중형이 선고된 것은 세 가지 모두가 소홀했기 때문이다. (AI 생성 이미지, 참고용)

이 사고에서 중형이 선고된 것은 단순히 사고가 발생했기 때문이 아닙니다. 중대재해처벌법이 요구하는 세 가지 의무 — 안전보건 확보, 위험성평가, 관련 법령 이행 — 모두가 소홀했다는 점이 인정됐기 때문입니다.

비정형 작업 및 LOTO 관리 체크리스트

번호	점검 항목	내용
1	비정형 작업 목록 작성 및 위험성 평가	정비·수리·청소·시운전 등 비정형 작업을 전수 파악하고, 유형별 위험도를 평가한다
2	비정형 작업별 안전작업 매뉴얼 구비	작업 순서, 필요 보호구, LOTO 절차, 비상 대응 방법을 작업 유형별로 문서화한다
3	LOTO 절차 교육 및 훈련	정비·수리 담당자에게 LOTO 절차를 교육하고, 실제 작업 전 체크리스트로 확인한다
4	비상조치 매뉴얼 구축	재해 유형별(협착·추락·화재 등) 작업 중지 기준, 대피 경로, 신고 절차를 문서화하고 주기적으로 훈련한다
5	외국인 근로자 포함 전 직원 교육	LOTO 절차와 비상조치 매뉴얼은 언어 장벽 없이 모든 근로자가 이해하고 실행할 수 있어야 한다

다음 편에서는 이 사고의 두 번째 원인 분석을 이어갑니다. 방호장치가 고장난 것을 알면서도 계속 사용하고, 안전문 리미트 스위치에 장갑을 걸어 비활성화한 것 — 관리감독자 선임 위반과 안전전문기관 개선조치를 무시한 것까지, 다이캐스팅 끼임사고 판례 ②로 이어집니다.

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강사: 한창현 | 사람과안전 기술지도법인 대표 · 산업안전지도사 · 공인노무사
중대재해 예방 전문가